腫瘍(TUMOR, Neoplasm)

 

腫瘍(TUMOR, Neoplasm)

benign tumor, 良性종양

malignant tumor(惡性종양 腫塊, cancer) 

癌腫(carcinoma)

肉腫(sarcoma)

 

삼성의료원 김 순 재

 

현재의 의학 수준으로도 소위 암(악성종양)은 심근경색과 뇌혈관 사고(뇌졸중)와 함께 성인들의 주요사망 원인이 된다. 최근 우리나라의 통계도 사망 순위가 암, 뇌졸중, 사고, 심근경색 순으로 주요 사인을 보고하고 있다. 그리고 진행된 암에 대해서는 완치시키는 치료법도 아직 없으므로 가장 두렵고 또한 가장 중요항 질병이라고 해도 좋을 것이다.

 

1. 종양의 정의

일반적으로 신생물(neoplasm: 새로 생긴 조직) 또는 종양(tumor)이라는 것은 생체를 구성하고 있는 정상적인 세포로부터 생물학적 성상이 다른 비정상적인 세포가 발생하여 생체내 조절기능에 지배를 받지 않고 점점 과잉으로 증식된 조직을 말하며 대부분은 腫塊를 만든다. (암(cancer)이란 말은 게(crab)란 말에서 기원했으며 그것은 암이 게같이 조직내로 침투하는 양상을 나타내기 때문이다.) 발암물질을 이용하여 실험적으로 종양(암)을 발생시킨 경우, 일단 암세포로 변형된 세포는 발암물질의 투여를 중지하더라도 증식 능력을 잃어버리지 않고 계속 증식할 뿐만 아니라 동시에 숙주의 지배를 벗어나 자율성 증식을 하는 특성을 갖고 있으므로 숙주내에서 새로운 자율적인 종괴를 형성하게 된다.

 

2. 암발생 빈도

 

암발생 빈도는 지역(국가), 인종, 생활양식에 따라 크게 다르나 일반적으로 인구 10만명당 연간 300～400명 정도 발생한다

 

우리나라는 94년 통계로 볼 때 전체는 위암(21.5%), 폐암(11.5%), 간암(11%), 자궁경부암(10.1%), 대장암(8%), 유방암(5.3%), 담낭암(3.1%),조혈기관암(2.9%), 방광 및 췌장암(2.1%), 식도암(1.9%), 신장암(1.5%), 뇌암(1.3%), 기타(14.5%)순으로 나타났다.

남자는 위암, 폐암, 간암, 대장암, 식도암 순이며

여자는 자궁암, 위암, 유방암, 대장암, 폐암 순으로 알려져 있다.

남자의 성비는5:4 정도로 남자가 다소 높다.

15세 미만의 소아에서는 소아암은 전체의 1.8%였으며 그 중 백혈병 33%, 중추신경계암 15.4%, 림프종 8.9%, 신경모세포종 6.5% 등으로 나타났다.

 

미국의 통계를 보면 사망자의 22%가 암으로 사망하는 사람으로 순환기장애로 인한 사망 다음으로 높다. 발생빈도는

남자는 폐, 전립선, 대장암, 방광암 순이고

여자는 유방암, 대장암, 자궁암 순이다. 또 폐암의 발생율은 급격히 늘고있는 추세이다.

따라서 우리나라와 미국간에는 다소의 암종이 빈도의 차이가 있다. 그것은 인종적, 식생활 차이, 환경공해 정도등 의 요인이 작용하는 것으로 생각된다.

 

3. 종양의 분류와 명칭

1) 종양의 명명법

 

종양에는 양성 종양과 악성 종양으로 분류되고 있는데, 그중

 

양성 종양의 명명법(nomenclature)은 실질의 구성 요소를 어간으로 하고 종괴라는 의미의 접미어 "腫 tumor"(-oma)을 붙여 표시한다.

근, 골, 연골, 지방, 혈관, 림프 및 섬유조직 등에서 발생하는 양성 비상피성(간엽성) 종양은 각각 근종(myoma), 골종(osteoma), 연골종(chondroma), 지방종(lipoma), 혈관종(hemangioma), 림프관종(lymph angioma) 및 섬유종(fibroma) 등 발생학적으로 종양의 실질을 구성하는 세포형을 따라 분류 명명된다.

장기를 구성하고 있는 상피세포에서 기원한 상피성 양성 종양은 세포의 기원이나 현미경적 구조 또는 육안적 형태에 따라 분류한다.

腺(샘, gland)을 형성하거나 또는 선은 형성하지 않을지라도 선을 구성하는 상피세포에서 유래한 양성 종양을 선종(adenoma)이라고 한다. 또

종양의 성장 양식에 따라 육안적으로 외견상 상피 닭벼슬이나 사슴뿔 모양으로 돌출하는 양성 종양은 유두종(papilloma)이라고 부른다.

종괴의 내부에 큰 공간을 갖고 있는 양성의 낭성종괴(cystic mass)는 낭선종(cystadenoma)이라고 한다. 이러한 종양에서 낭종의 내강으로 사마귀나 닭벼슬 모양으로 돌출하고 있으면 두 가지 특징을 합쳐서 유두상 낭선종(papillary cystadenoma)이라고 한다.

종양이 육안적으로 위나 대장 등 점막 표면 위로 돌출하였을 때는 특별히 폴립(polyp) 또는 용종(사슴뿔모양 종괴)이라고 한다. 단 폴립이라는 용어는 양성 종양에만 사용하고 악성일 때에는 형용사적으로 쓰여 폴립모양 암종이라고 한다.

종양의 고유의 특수 성질을 나타내고 있을때 즉 점액분비 상태가 점액을 분비하는 경우의 낭종을 점액성 낭종(mucinous cystadenoma)이라고 한다.

종양을 다양한 성분이 구성하고 있는 경우 즉 섬유세포와 선상피가 각각 섬유선종(fibroadenoma)과 같이 구성 성분을 이름에 표시한다.

 

 

악성 종양의 명명법 은  어간에 어미(sarcoma 또는 carcinoma)를 붙여서 사용한다.

 

간엽조직에서 발생한 악성종양은 육종(sarcoma)이라고 불린다(희랍어로 sarc는 살코기를 뜻함).

예를 들면 섬유육종(fibrosarcoma), 지방육종(liposarcoma), 평활근육종(leiomyosarcoma), 횡문근육종(rhabdomyosarcoma) 등이며, 이들은 일반적으로 섬유성 결합조직을 적게 가지고 있으므로 살코기같이 물렁물렁하다. 반면에

 

상피세포 기원의 악성 종양은 암종(carcinoma)이라고 부른다. 더 세분화하면

선 상피에서 기원하는 것은 선암종(adenocarcinoma)이라 부르고,

편평상피에서 발생하는 것은 편평상피암종(squamous cell carcinoma)이라고 부른다.

 

일반적으로 악성종양을 총칭해서 부를 때는 암(cancer)이라고도 부른다. 예를들면 위암, 대장암, 폐암, 간암 등으로 부르고 있다.

 

 

양성이든 악성이든 대부분의 종양의 실질세포는 처음에 한 개의 세포로부터 시작하기 때문에 종양을 구성하는 개개의 세포는 같은 구조를 가지고 있으나 드물게 실질세포가 한 줄기에서 벗어나 다양하게 분화된 여러 종류의 종양세포로 구성될 때 혼합종양(mixed tumor)이라고 부른다. 좋은 예는 타액선 기원의 다형선종(pleomorphic adenoma) 또는 혼합종으로서 이들에서는 때로 점액성 간질내에 연골 혹은 골조직과 다양한 형태의 상피성 성분이 산재하고 있다. 이들 요소의 전부는 타액선 기원의 상피와 근상피세포로부터 발생되었다고 추측된다. 따라서 이 혼합종에 적합한 호칭은 다형선종(pleomorphic adenoma)이다. 혼합종양을 포함한 대다수의 종양은 이렇게 한 배엽의 대표적인 세포로 구성되어 있다. 이와 대조적으로 기형종(teratoma)은 일반적으로 모든 배엽으로부터 기원한 실질세포로 구성되어 있다. 그들은 전능세포(totipotent cell)로 부터 발생하기 때문에 주로 성선(gonad)에서 발생하나 드물게 성선 이외의 격리된 잔존 원시세포에서도 발생한다.

 

 

흔히 볼 수 있는 난소의 낭성 기형종(cystic teratoma) 또는 유피낭종(dermoid cyst)은 주로 외배엽 방향으로 분화함으로써 머리카락, 피지선, 치아 등의 구조를 잘 갖춘 피부로 둘러싸인 낭종으로 되어 있다. 그래서 유피낭종이라고도 한다. 그러나 피부 이외에 근, 골, 연골 등의 중배엽 기원의 성분이 섞여 있음으로 기형종이라는 진단이 가능해진다. 기형종은 일반적으로 양성종양으로 행동하나 기형종의 생물학적 특성은 구성조직의 성숙도에 따라 실질성의 다양한 변화를 나타내어 미성숙조직이 많은 기형종은 종종 저악성의 경과를 취하기도 한다.

 

 

정상조직의 일부가 다른 장기에서 관찰되는 이소적 잔유물(ectopic rest)을 때로는 분리종(choristoma)이라 부르고 있다. 이것은 개체의 발생도상에 있는 조직이 타조직에 잘못 들어감으로써 생긴다고 하는 견해가 있어 일명 미입종(choristoma)이라고도 한다.

또 특정부위의 고유조직의 이상분화에 의하여 비정상적인 성숙 및 분화를 보이는 세포나 조직의 덩어리를 형성할 때가 있는데, 이것을 과오종(hamartoma)이라고 한다. 따라서 폐장내 연골성 과오종내에도 연골 성분이 대부분이나 그 외 혈관, 기관지 비슷한 구조 및 림프 조직 등으로 구성됨을 본다.

 

 

2) 종양의 생물학적 분류

 

악성도에 의한 분류

 

종양의 임상적인 악성도(malignancy)에 의한 분류는 생물학적으로 성숙한 종양을 양성 종양(benign tumor)이라 하고, 미숙한 종양을 악성 종양(malignant tumor)라 부르고 있다. 악성 종양의 지표가 되는 악성도에는 단계가 있는데, 일반적으로 암세포의 분화정도에 따라 저도, 중등도, 고도의 3단계로 구분된다. 또한 양성과 악성의 구별이 어려운 종양을 특히 경계성 악성종양(tumor of borderline malignancy), 또는 저악성 종양(low grade malignancy)으로서 구별하는 경우도 있다.

종양의 일반적인 생물학적 특성은 양성 종양은 천천히 자라고, 주변조직에 침윤이 없고, 전이를 하지 않으며, 외과적 절제가 용이하여 치료가 쉽다는 점 등을 든다. 악성 종양인 경우에는 성장 속도가 빠르며, 주변 조직에 침윤하고, 전이를 하며, 외과적 처치 후에도 생존율이 저조한 것이 특징이다. 저악성인 경우에는 성장 속도는 다양하고, 주변 조직에 침윤성으로 성장하나 전이는 거의 없고, 생존율도 중간 정도되는 종양을 말한다. 양성종양의 대표적인 것은 유방의 섬유선종, 장의 선종, 자궁의 평활근종 등이고 악성 종양은 위장관의 선암종, 유방의 관암종, 평활근 육종, 골육종 등이다. 저악성 종양의 대표적인 것은 피부의 기저세포암종, 난소의 저악성 장액성 또는 점액성 낭선종 등이다.

실제적인 면에서의 양․악성의 감별은 몇 가지를 조합하여 종합적으로 판단되고 있다. 이 중에서 특히, ① 분화, ② 국소에서의 발육 형식, ③ 조직 파괴, ④ 맥관내 침입, ⑤ 전이 형성, ⑥ 전신적 영향이 판별의 지표가 된다. 이들 각각에 대해서 이하에 좀더 상술하기로 한다.

 

조직발생에 의한 분류

 

종양은 그 발생 모조직에 따라, 상피성(epithelial) 종양과 비상피성(non-epithelial) 종양으로 구분된다. 상피성 종양은 체표면을 둘러싸고 있는 피부(외배엽성), 소화기(내배엽성) 및 신․비뇨기(중배엽성) 등의 실질조직 즉 상피에서 발생하는 것이다. 이에 대해서, 연부조직, 조혈조직 및 골조직 등의 중배엽 유래의 조직에서 발생하는 종양을 비상피성 종양으로 부르고 있다. 중추 신경계와 신경조직은 외배엽성 유래이지만, 상피성 종양으로부터 구분되어 있어 암종이라고 하지 않고 뇌신경계의 고유의 명칭을 사용한다.

종양의 분류는 일반적으로 기원한 모세포의 분별이 가능한 세포는 기원세포의 이름을 사용하여 어미에 -(선)종, -암종, -육종 등을 붙여 기원과 생물학적 행동을 감안하여 분류한다.

4. 종양세포의 형태학적 성상과 특성

1) 종양 세포의 생물학적 성상

 

종양 세포는 다양한 형질의 변화를 취할 수 있는데, 그 생물학적 성상은 대부분의 경우 악성 종양과 양성 종양의 구별은 형태학적으로 이루어진다. 그러나 어떤 것은 구별할 수 없을 때가 있다. 일반적으로 양성과 악성 종양을 구분하는 데는 기준이 있고 대부분의 종양은 이에 따라 행동한다. 양성종양과 악성 종양의 이와 같은 차이는 (1) 종양세포의 분화도와 역형성, (2) 성장속도, (3) 국소침윤성 및 (4) 전이 등의 관점에서 비교 검토할 수 있다.

 

형질의 탈락(탈분화) 또는 역분화

 

종양은 어떠한 종류의 세포와 조직으로부터도 발생할 수 있지만, 발생하는 모조직의 성숙한 세포의 형태나 기능을 나타내지 못하는 경우가 많다. 이것은 본래 그 세포가 가지고 있는 정상적 분화의 기능을 상실하였기 때문으로 간주되며, 이 현상을 형질의 탈락이라고 하며 탈분화(dedifferentiation) 또는 역분화(anaplasia, backward differenti- ation)라고 일컬어진다.

그러나 암종은 초기모세포에서, 중간성장단계세포, 그리고 최종성숙단계의 세포에서도 기원할 수 있고 또는 폐에서 정상적으로 없는 편평세포암종이 생기는 것과 같이 전혀 다른 세포에서 화생단계나 전환단계를 거쳐 종양이 기원할 수도 있다.

역분화(Anaplasia)의 원의미는 후방분화(backward differentiation)의 뜻이므로 기준을 성숙한 세포에서 볼 때 암세포의 분화정도는 역분화하였다고 할 수

있다. 그러나 실제로 암발생에서 역분화의 개념은 암세포에서 정상적인 분화가 진행되지 못한 상태, 또는 성숙을 하지 못한 상태, 즉 미분화상태라고도 할 수 있다. 또 탈분화의 의미는 세포가 분화해 나가는 과정에서 그 방향성이 정상적 방향에서 이탈했다는 의미를 내포하고 있다.

그러므로 탈분화는 악성종양세포의 특징이며 특정 종양세포를 악성이라고 판정할 수 있는 기준중 하나가 된다. 분화된 악성종양은 미분화세포가 증식과정중에 성숙 또는 분화됨으로써 기원세포의 기능이나 구조가 유사하게 나타나는 반면에 분화가 안된 악성 종양은 암세포가 성숙됨이 없이 증식하여 생겨나므로 정상적인 구조가 형성되지 못하는 것이 일반적이다.

악성 종양이 발생하는 전단계로 간주되는 병변으로서 이형성(dysplasia)이 있다(제 2장 참고). 이형성이란 조직과 세포의 형태가 정상과 다른 것을 말한다. 일반적으로 이형성은 세포배열의 혼란과 극성의 소멸 등의 조직 구조의 이형성(구조의 이상발육)과, 세포와 핵의 크기, 형태, 염색성 등의 정상에서부터의 치우침을 표현하는 세포의 이형성(세포의 이상발육)으로 구별된다. 위점막의 이형상피 및 자궁경부의 이형상피 등은 그 정도에 따라 암종으로 진행한다. 자궁경부암을 예로 들면, 본래의 경관점막의 원주상피가 편평상피로 변화(화생, metaplasia)하고, 그 세포는 계속적으로 증식하면서 점차 세포의 이형성이 분명해진다. 이형성의 상태로부터 퇴축하여 정상으로 되돌아가는 경우도 있지만, 일부는 계속 진행하여 상피내암(intraepithelial neoplasm)과 침윤암으로 진행한다.

 

형질의 분화

 

종양세포의 형태는 일반적으로 발생한 모조직과 아주 유사한 경우가 많다. 이 현상을 형질의 분화(differentiation)라고 한다. 즉 분화는 형태학적으로나 기능적으로 비교가 되는 정상세포와 닮은 정도를 말한다. 일반적으로 양성 종양은 분화가 잘 되어 있다. 갑상선 여포선종과 난소의 점액낭종의 종양세포는 양성이며 분화도가 좋으므로 고배율에서 종양세포로 인식이 불가능할 정도로 정상세포와 아주 흡사하다. 악성종양에서도 분화의 정도에 따라, 종양은 고분화형, 중분화형, 저분화형으로 나누어 분류할 수 있다. 이 분화의 정도는 해당 환자의 치료후 경과와도 어느 정도는 관련된다. 일반적으로 분화도가 낮을수록 악성도가 높고, 악성도가 높을수록 빨리 발견하여 적출되지 않으면 치료후의 경과도 불량하다.

상피의 분화가 잘된 편평세포암종은 케라틴(keratin)을 분비하고, 분화가 잘된 간세포암종은 담즙을 분비한다. 또, 내분비 기관에서 발생한 선종이나 암종에서는 암세포가 호르몬을 합성 및 분비하여 해당 호르몬의 기능 항진증이 나타나기도 한다. 즉 분화가 잘되면 장기 또는 세포의 고유의 기능이나 형태학적 특성을 관찰할 수 있는 것이 특징이다. 따라서 일반적으로는 양성 종양일수록 정상적으로 성숙한 세포와 기능적 및 형태학적으로 유사하게 된다.

형질의 부가

 

때로는 종양조직의 일부가, 발생한 모조직의 구조와는 다른 형태상을 나타내는 것이 있는데, 형질의 부가(addition of character)라고 일컬어진다. 이것은, 그때까지 숨어있던 형질이 종양화됨으로서 출현한 것으로 이해되고 있다

어떤 암은 성인에서는 생산되지 않는 태아단백(항원)을 분비할 수도 있다. 또, 내분비 기관이 아닌 기관에서 유래된 암세포가 호르몬을 합성할 수가 있는데, 이를 이소성 호르몬(ectopic hormone)이라 한다. 가령, 기관지암종은 부신피질 자극 호르몬(adrenoc- orticotropic hormone), 부갑상선 유사 호르몬(parathyroid-like hormone), 인슐린, 글루카곤 및 기타 호르몬을 생산할 때가 있어 다양한 임상양상을 나타낼 수가 있다. 이러한 동반되는 증후군을 총칭하여 부종양(paraneoplastic) 증후군이라고 한다.

 

2) 종양세포의 특징

 

악성세포의 형태학적 특성

 

악성종양세포 개개의 특징으로서는, ① 핵․세포질비(N/C ratio)가 높고, 핵용적이 세포질에 비하여 증대하는 것, ② 핵의 염색질의 양적증가 농염성, ③ 핵소체의 증대와 수의 증가, ④ 염색체의비배수성: 염색체의 수와 형태에 이상을 보는 것, ⑤ 세포질이 호염기성에 물들고, 또한 이것이 세포의 증식성에 관계하는 것 등을 들 수 있다. 상기한 특성들은 종양의 탈분화가 지표가 된다. 일반적으로 탈분화의 정도가 높은 종양일수록 상기의 특징이 두드러진다.

한편, 종양세포의 다형성이란 일반적으로, 세포 또는 핵이 현저한 대소 부동, 조직구조 및 형태, 거세포와 다핵 세포의 혼재, 핵 : 세포질비(N/C ratio), 핵 염색질양의 증가(과염성, hyperchromatism)과 응집, 이상핵분열상, 핵소체의 명료화 등의 다양성을 가리킨다. 또한, 조직 구조상의 다형성이란 타액선의 다형성 선종과 같이 종양 세포가 다양한 배열 상태 또는 조직 형태를 나타내는 것을 말한다.

전자현미경적으로, 종양세포에서는 핵 염색질이 다수 핵막에 접하여 두꺼워지며 현저해지고, 소포체가 단순화 된다. 또한 유리 리보솜이 두드러지고, 미토콘드리아의 크기도 불균일하게 된다. 그러나, 전자현미경에 의한 초미세 형태의 변화를 관찰하더라도 종양세포로서의 결정적인 특징, 다시 말해서 종양세포에만 특별히 출현하는 미세구조는 실제 없으므로, 정상 세포와의 차이는 어디까지나 상대적 평가에 불과하다. 그러나 세포내 고유의 구조물을 특징 예를 들면 멜라노좀, 케라틴, 신경분비과립 등을 전자현미경으로 찾아내면 종양세포의 기원을 밝히는데 도움을 주며 또 감별진단에 도움을 주기도 한다.

 

 

 

DNA의 변화

 

악성도가 증가할수록 DNA의 이상은 증가하며 악성세포는 핵이 농염된다(DNA양이 증가했다는 증거) 또 세포 유전학적으로 비배수성, 다배수성의 유전자를 갖기도 한다.

 

종양의 성장속도

 

일반적으로 양성종양은 수년에 걸쳐 서서히 성장하나 대부분의 악성종양들은 신속하게 성장하는 것이 특징이다. 그러나 실제로 종양의 성장속도에는 많은 차이가 있으며, 심지어는 같은 조직형의 종양일지라도 각기 그 성장속도가 다를 수 있으므로 획일화하여 말할 수는 없다.

 

종양의 크기

 

종양의 크기는 언제 발견하느냐에 달려있으므로 종괴의 크기만으로는 양성과 악성을 생물학적으로 구별할 수 없다. 그러나 일반적으로 내분비계 종양은 크기가 클수록 악성 종양일 가능성이 크다.

 

종양의 육안적 발육형태

 

종양의 육안적 발육형태는 크게 2가지가 있는데 융기 또는 돌출형으로 자라는 종양은 발생모조직에서 외측을 향하여 외성장성의 발육을 나타내는 경우와 모조직의 내측을 향하여 내성장성의 발육을 나타내는 침윤형으로 자라는 경우가 있다. 위암은 위의 점막으로부터 내강 방향을 향하여 융기형으로 자라게 하거나 심부(근층 방향)를 향하여 침윤성 증식하여 표면이 궤양이 생기는 종괴를 만든다. 또한, 피부암에서도 종양이 피부에서 융기하여 발육하거나 피하 조직을 향하여 침윤하여 종괴를 만들기도 한다. 그러나 종양중 대부분의 진행된 암은 종괴를 만들며 증식하므로 표면으로 돌출형과 침윤형의 발육 형식을 동시에 나타내고 있다. 즉 종양은 주변 조직으로 침윤하면서 내강 또는 표면으로 돌출하게 된다.

 

 

 

3) 종양의 조직구성

 

종양 조직은 구조적으로 실질과 간질로 구성되어 있다. 실질에 상당하는 것은 증식하고있는 종양 세포의 집단이다. 간질은 종양 세포간 세포사이와 세포 집단을 둘러싸고 있는 조직으로, 대부분의 경우, 결합조직으로 이루어지고, 이 안에 영양 혈관과 림프관 등을 포함하고 있다. 즉, 간질의 역활은 실질인 종양 세포 집단에게 영양을 줌과 동시에, 이것을 지지하고 있는 기능을 한다.

 

 

앞에서도 언급되었지만, 종양은 일반적으로 상피성 종양(epithelial tumor), 즉, 암종(carcinoma)과 비상피성 종양(non-epithelial tumor) 즉, 육종(sarcoma)의 2가지로 크게 구분된다. 상피성 종양이라는 것은 종양의 실질이 상피성 세포(편평 상피, 선상피, 이행상피 등)유래인 것을 말하고, 실질과 간질이 명료하게 구별된다. 비상피성 종양이란 결합조직 또는 비상피성 세포가 종양화된 것으로, 실질과 간질을 명확하게 구별되지 않는다.

 

 

종양의 양성․악성에 대해서도 악성 상피성 종양인 경우 그 구성이 실질 세포 즉 상피세포 성분이 대부분을 차지하고 간질이 적어 비교적 견고성(단단함)이 약하여 비교적 연한 것을 수양암(medullary carcinoma)이라고 하고, 반대로 암세포가 흩어져 산재되어 있고, 간질 즉 결합조직 성분이 현저하게 많아 견고한 것을 경성암(scirrhous carcinoma)이라고 한다.

 

 

4) 침윤(Infiltration)과 침습(Invasion)

 

거의 모든 양성 종양들은 섬유성 피막(fibrous capsule)으로 둘러싸여 있고, 발생부위에 국한된 팽창성 종괴로서 성장하는 것이 특징이다. 이 피막은 종양을 둘러싸고 있는 정상조직의 섬유성 간질과 종양자체에서 만들어진 섬유조직으로 구성되어 있다. 피막하에 둘러싸인 양성종양은 쉽게 유동성으로 촉진되며 외과적으로 완전히 적출된다. 그러나 종양의 팽창성 성장은 주위의 정상 실질세포에 압박성 위축을 초래한다. 악성종양은 대부분 침윤성 성장을 하여 피막화 되지 않으나 피막이 없다고 하여 악성종양을 뜻하는 것은 아니다. 피막화 되지 않는 양성종양으로는 자궁 평활근종, 혈관종, 림프종, 피부섬유종 등도 있기 때문이다.

 

 

 

악성 종양은 주변조직에 침윤성 및 파괴성 성장을 하는 것이 특징이며 이러한 특성은 암을 외과적으로 제거하는 데에 어려움을 준다. 즉 암을 제거할 때 일견 정상으로 보이는 상당한 조직까지도 포함하는 근치술(radical surgery)을 필요로 한다. 양성 종양으로부터 악성 종양을 감별할 수 있는 가장 신빙성 있는 소견은 전이이며, 그 다음은 침습성이다. 침습전단계의 암종이 있는데, 이는 상피내암종 혹은 제자리암종(carcinoma in situ)이라고 칭하며, 자궁경부에서 가장 잘 볼 수 있다. 상피내(In situ) 암종은 세포학적으로 기저막을 침범하지는 않았으나 악성종양의 세포소견을 보인다. 시간이 경과하면 대부분 기저막을 뚫고, 상피하부의 간질조직으로 침습한다.

 

 

5) 전 이

 

 

악성종양의 가장 중요한 생물학적 특성은 이들 종양세포가 원발 부위에서 다른 부위로 확산, 또는 전이(metastasis)된 후 새로운 환경에서 적응 증식할 수 있는 능력을 가지고 있다는 것이다. 전이란 악성 종양이 그 원발 부위로부터 여러 경로를 통해 다른 원격 부위에 이식된 경우를 말하며, 원발 부위의 종양을 원발성 또는 일차성 종양(primary tumor), 전이된 종양을 속발성, 이차성(secondary) 또는 전이성 종양(metastatic tumor)이라고 부른다. 양성 종양은 전이를 하는 일이 없으므로 전이를 한 종양은 악성 종양이라는 증거도 된다. 암의 전파는 대략 아래의 경로 중 어느 하나를 통해서 일어나는데 (1) 직접 파종성 전이, (2) 림프행성 전이 및 (3) 혈행성 전이 등이다.

 

종양의 증식과 확장

 

양성종양은 발생한 부위와 내장기관에 국한되고, 대부분의 경우에 피막에 싸인 형태를 나타내고 있다. 따라서, 그 증식 양식은 주위 조직으로 팽창성 또는 확대성으로 넓어진다.

이에 대해, 악성 종양에서는 주위조직으로 침윤성으로 발육하고, 정상조직을 침습하거나 파괴하거나 한다. 즉, 종양 조직이 증대하여 주위의 조직을 우선 압박하고, 이어서 종양 세포에서 조직 융해 효소가 나와서, 침습하기 쉬워진다. 악성 종양 세포의 대부분은 글리코시다아제(glycosidase), 콜라겐아제(collagenase)와 프로테아제(protease) 등의 분해효소를 생산하고 있다. 연속 촬영에 의하면, 종양 세포의 덩어리가 우선 유리상태로 되고, 주위로 이동해 간다. 종양세포가 유리성이 되는 이유로서 세포막의 칼슘이온의 결핍이 원인이라고

생각되었으나 불명료한 점도 남아있다.

어쨌든, 최초로 발생한 종양괴(원발소, 원발 종양)로부터 유리된 종양세포는 원격의 내장기관으로 운반되고, 그 부위에 정착하여, 이윽고 거기에서도 증식하고, 때로는 새롭게 종양괴 즉, 전이암 결절을 형성하는 경우도 있다. 이와같이 종양이 원격의 내장기관과 조직에 새로운 종양 병소를 형성하는 현상을 전이 또는 원격 전이라고 부른다.

 

파종 또는 파종성 전이

 

체강표면과 점막 표면에 점점으로 파종, 즉, 꼭 종자를 흩뿌린듯이 퍼진 경우와, 수막의 표면을 따라서 퍼지는 경우 등이 알려져 있다. 예를 들면, 결장암에서 암세포가 결장벽을 깨뜨리고 복강의 표면으로 퍼지거나, 난소암이 난소의 피막을 깨뜨리고 복막 표면을 통해 퍼지는데 그 상태를 암성복막염(carcinomatous peritonitis)이라고 한다. 또 폐암이 흉막에 전이하고, 그 표면에 파종을 형성하는 경우를 암성흉막염이라고 한다. 또한, 소아의 소뇌에 발생하는 수모세포종(medulloblastoma)과 뇌실 주변기 발생하는 상의종(ependymoma)이 수막(meninges) 표면에 파종성으로 퍼진다는 것도 알려져 있다. 또한, 위암이 진행된 경우에도 복강내에 암병소가 파종되어 있는 것이 있다.

 

림프행성 전이

 

종래, 암종에서는 림프행성 전이가 육종은 혈액순환성 전이가 대부분의 것으로 되었다. 그러나, 악성종양이 숙주내에 광범하게 퍼진 예에서는 림프행성 전이와 혈행성 전이의 쌍방이 동시에 인정되는 것이 많다. 따라서, 개개의 종양에서의 전이의 양식은 절대적인 것이 아니다.

림프행성 전이는 우선 소속 림프절부터 침범한다. 예를 들면, 폐암에서는 동측의 폐문부 림프절로, 또한 유방암은 유방의 외측상방에 많이 발생하므로 동측의 액와부 림프절로의 전이를 일으키는 것이 많다. 위암은 림프행성의 전이가 많아, 자주 주위의 소속 제1군 림프절, 예를 들면 분문부, 소만, 대만 림프절 등에 전이를 형성하기 쉽고, 또한 계속되면 제2군 림프절, 예를 들면 유문상․하, 총간 동맥간, 복강대동맥 주위 림프절 등으로 전이한다. 위암은 특히 좌쇄골상와 림프절 소위 비르효 림프절(Virchow node) 전이가 흔하다.

수술시에 근치술, 즉 원발소의 적출과 동시에 국소 림프절의 청소를 철저하게 수술을 행해야 한다고 되어 있다. 청소술의 주요한 목적은 잠복된 전이소를 없애는 것에 있는데, 너무 많은 림프절을 제거하면, 개체의 방어 능력을 억제해 버릴 가능성도 있다.

 

혈행성 전이

 

림프행성 전이는 원발소에 가장 근접한 제1차(또는 제1군) 림프절로, 이어서 제2차(또는 제2군) 림프절에 이른다. 이것에 반해서, 혈행성 전이에서는 악성종양 세포는 원발소에서 떨어진 원격부위와 조직으로 운반되므로, 수술적 적출도 불가능하게 된다. 폐, 간, 뼈(골수) 등은 가장 자주 혈행성 전이를 볼 수 있는 내장기관 조직이다. 실제적으로 이 환자의 생명의 위험성에서 보면, 혈행성 전이 쪽이 림프행성 전이보다도 중요하다.

일반적으로, 종양세포가 원발소에서 유리되어 전이를 형성하기까지는 다음과 같은 과정을 생각할 수 있다. 즉, ① 혈관 또는 림프관강내로의 침입, ② 종양세포가 침입한 부위에서로 유리되고, 종양색전의 형태로 원격의 내장기관․조직에 도달, ③ 종양색전이 그것들의 내장기관․조직에 정착(착상), ④ 정착한 부위에서 혈관벽을 통과하고, 주위의 조직으로 침윤하여, 거기서 증식하기 시작하고, ⑤ 전이소가 형성되면 전이한 암병소내에 혈관(세동맥 또는 동맥성 모세혈관)의 신생이 일어난다. 혈관신생은 암세포의 증식에 중요하며 혈관생성인자를 암세포가 분비함도 밝혀져 있다.

혈관중에서 동맥의 벽은 두껍고 또한 탄력섬유와 근층을 가지고 있는 것에 비해, 정맥과 림프관은 함께 벽이 얇기 때문에 종양세포가 침입하기 쉽다. 특히 림프관의 내벽은 내피세포로 덮혀 있지만, 내피 세포간에 간격이 쉽게 넓어지므로 종양세포가 림프관내로 쉽게 들어갈 수 있다. 혈관내에 침습한 종양세포는 끊임없이 체내를 순환하고 있으므로, 그것이 정착하여서 혈관밖으로 탈출하기 위해서는 여러가지 조건을 만족시켜야 하므로 실제로 탈출하는 세포는 극소수이다.

신세포암과 간세포암의 간질은 모세혈관으로 만들어져 있기 때문에, 암세포는 혈관내에 들어가기 쉬우므로, 특히 신세포암에서는 신정맥에서 하대정맥, 간세포암에서는 문맥과 간정맥에서 하대정맥을 통해 전이를 일으키기 쉽다. 또한, 위암에서는 조직학적으로 고분화형 선암종은 간장으로 전이를 일으키는 경우가 많고, 분화도가 낮아서 암세포가 상호간의 부착력이 떨어져 암세포소를 만들지 않고 암세포가 개별적으로 침습하는 경우는 폐와 뼈(골수) 등의 떨어진 내장기관에 혈행성 전이소를 형성하는 경우가 많다.

일반적으로 골전이를 일으키기 쉬운 악성 종양은 전립선암, 유방암, 갑상선암, 신경모세포종, 신세포암, 폐암, 위암 등으로 그 중에서도 특히 전립선암과 유방암이 유명하다.

 

 

6) 암세포의 구조 및 기능의 변화

 

 

정상세포가 암세포로 변형되면 기본적인 구조와 생화학적 변화를 일으키며 기능이 변화한다.

 

세포막변화

 

암세포로 전환되면 세포막내에있는 물질중 당단백, 파이브로넥틴의 감소로 인한 세포막의 변화와 세포골격에 변화가 와서 증식하는 세포간 접촉억제(contact inhibition) 현상과 부착력이 감소된다. 따라서 배양상에서 암세포는 단층을 유지하지 못하고 여러층으로 쌓이게 된다. 그러나 세포간 접착능력은 감소하여 쉽게 떨어져 나갈 수 있어 전이능력이 증가한다.

 

핵형의 이상

 

필라델피아 염색체(Philadelphia chromosome)가 출현한다든가 염색체 수가 다배수성 또는 비배수성(anuploidy)으로 증가하게 된다.

 

암세포의 생화학적 변화

 

암세포에서는 성숙한 세포에서는 생산하지 않는 종양특이의 항원이나 바이러스 관련항원 그리고 태아기에 출현했던 단백이 출현하는 소위 종양태아항원(carcinoembryonic antigen, CEA)과 α-fetoprotein(α-FP) 등이 나타나기도 한다. 이러한 암세포에서 항원의 변화로 인하여 종양주변에 면역학적으로 활성을 보이는 림프구의 침윤이 관찰되는데 이러한 림프구의 침윤은 종양의 예후와도 직결된다. 또 전립선암에서 분비하는 산포스파타제(acid phosphatase)와 같은 효소나 다발성 골수종과 일부의 악성 림프종에서 생산되는 면역글로불린이 증가하는 경우도 있다. 반면에 정상적으로 존재하던 항원이 소실될 수도 있다. 해당 내분비 장기나 조직에서 발생된 내분비종양에서 자신의 호르몬을 생산하기도 한다. 예를들면 사람 융모성 고나도트로핀(human chorionic gonadotrophin, hCG)은 융모막암종(choriocarcinoma)에서 분비하고 코르티코 스테로이드는 부신피질의 스테로이드 생산종양에서 성선자극 호르몬은 GSH 생산종양에서 부신피질자극 호르몬은 ACTH 생산종양 등이 잘 알려져 있다. 그외 이소성 호르몬 생산종양중에 부신피질자극 호르몬(ACTH) 생산종양(40～50%)으로는 폐암중 소세포암(귀리세포암과 미분화세포암), 항이뇨호르몬(ADH) 생산종양으로는 폐암과 위암, 부갑상선 호르몬 생산종양으로는 위암과 폐암 등이 알려져 있다. 이때는 종양에서 생산되고 있으므로 혈중 호르몬량이 정상적인 생체내 되먹임조절이나 간섭을 받지 않는 것이 특징이다.

종양세포의 기능에 관해서는, 종양 세포의 분화도가 높을수록 정상세포가 발휘하는 기능을 보유하고 있다. 예로서, 편평세포암은 케라틴을 생산하고, 간세포암은 담즙을 생산한다. 그리고 이들의 특성은 악성종양의 진단에 응용되고 있다. 일반적으로 종양은 악성도가 높으면 높을수록, 탈분화(정상의 구조 또는 기능적 분화를 잃어버리는 것) 또는 역분화(미분화의 태생․태아기의 방향으로 역행하는 것)하는 경향이 강하다.

종양세포의 생화학적 대사의 변화는 한때는 혐기성 해당작용이 중요한 에너지를 공급하는 것으로 알려져 있었다. 또한, 암세포에서는 모세포가 본래 가지고 있던 분화 능력이 없어지며 역분화하므로 일부의 암세포는 세포내 대사과정이 태생기 세포의 대사와 대체로 유사하게 된다. 따라서, 일부에서 태생기때 생산되는 단백, 예를 들어 CEA, α-FP을 생산하기도 하나 대부분의 것에서는 정상과의 사이에 큰 생화학적 차이를 볼 수 없다고 생각되고 있다. 그러나 대부분의 암세포와 정상세포와의 사이에는 상대적인 차이밖에 발견될 수 없다.

 

 

5. 종양의 발생

1) 종양의 발생단계

 

정상세포가 종양세포로 변화하고, 이것이 증식하는 과정은 그림 6-23과 같이 고려되고 있다. 개시(initiation)가 제1단계이고, 촉진(promotion)이 제2단계가 된다. 이것이 2단계 발암과정의 설명으로, 개시에 작용하는 것을 개시제라 하고, 촉진에 작용하는 것을 촉진제라고 하고 있다. 여기에 추가되는 단계는 진행(progression)단계가 있다. 즉 종양세포로 변형된 세포의 지속적인 증식이 있어야 암종이 형성될 수 있기 때문이다. 이러한 다단계 발암과정은 피부에서 DMBA에 의한 피부암 모델에서 잘 나타나고 있다. 그러므로 다단계 발암과정이라는 것은 개시 → 촉진 → 진행 → 암의 여러 단계를 거친다는 뜻이며 이러한 의미는 정상세포가 발암물질의 영향을 받아서 세포내에 비가역적인 변화를 일으키고, 이것이 진행되서 암이 발생한다고 하는 견해를 기초로 하고 있다. 인체에서 발생하는 다수의 악성종양도 전단계 암종인 전구암종들이 많이 알려지고 있다.

 

 

 

 

2) 종양발생의 원인

 

종양발생의 원인은 외부에서 원인이 가해지는 환경요인(외인)과, 생체 또는 세포 자신에게 내재해 있는 유전적 요인(내인)으로 구분된다. 대부부의 종양은 환경 요인과 유전 요인과의 상호작용을 하여 종양이 발생한다고 생각되고 있다.

 

3) 환경적 요인

 

외인성 발암요인으로는 환경적 요인이 주원인이며 환경적요인으로는 ① 화학적 발암물질, ② 물리적 발암요인, ③ 종양 바이러스가 있다.

 

화학적 발암물질

 

특정한 화학적 발암물질의 최초의 발견은 영국의 굴뚝청소부에게서의 음낭의 피부암의 발생으로 발암성 연구가 시작된 타르(tar)성분중의 methylcholanthrene, Dimethylbenzanthracene(DMBA), benzpyrene 등의 방향족 탄화수소계 발암물질, 또는 아닐린(aniline) 공장의 방광암의 발생을 계기로 하는 방향족 아민계 발암물질이다. 그후, 아조색소(azo dye), 자연계에 존재하는 소철 열매의 성분인 사이카신, 또 진균 특히 아스펠길루스(A. flavus)의 대사산물인 아플라독소(aflatoxin) 등에도 발암작용이 있다는 것이 알려지게 되었다. 국내에서도 가장 많은 위암의 발생에는 식염(salt)과 니트로소화합물(nitroso compounds)의 관여가 주목되고 있다.

또한, 담배(주로 타르)와 폐암 특히 편평세포암을 일으키는 것은 잘 알려져 있고, 폐암과 대기오염과의 관계도 있다. 화학적 발암물질의 일반적인 특성은 다양한 화학물질이 관여하고 있고, 대부분은 체내에서 대사되어 최종적인 발암물질로 전환되며 탄화수소(hydrocarbon), 방향족아민(aromatic amine) 등으로 크게 대별된다.

무기화합물로서는, 크롬, 니켈, 비소 등도 약하지만 발암성이 있고, 또 최근에는 아스베스토스가 폐암이나 중피종(mesothelioma)과 관계가 있어 사회문제가 되고 있다. 화학적 발암물질은 실험적 발암유도에 가장 많이 이용되고 있다.

 

물리적 발암 인자

 

기계적 자극으로서 치아의 충치(또는 틀니)에 의한 혀암(tongue cancer)암이 있다. 방사성 물질에 의한 자극으로서는 X선 기사의 피부암, 백혈병, 라듐 광산 노동자에게 볼 수 있는 폐암들이 있으며, 이것들은 직업성 암으로서 중요하다. 자외선은 X선과 마찬가지로 세포손상을 주며, DNA에 대해서 돌연변이 작용이 있다는 것이 알려져 있다. 예를 들면, 일광에 과민증이 있는 사람에게서 피부암이 잘 발생하며 또한 유색인종보다는 백인종에서 악성 흑색종의 발생이 빈발 한다.

또한, 파이프 구순암, 담석증에 이어지는 담낭암 등도 기계적 자극과 관계가 있으나, 화학적 발암 인자와의 협동 작용에 의한다고 생각되고 있다.

 

종양 바이러스

 

최근 여러종의 바이러스가 발암 인자로서 알려져 있으며, 실험 동물에서는 수많은 종양 바이러스가 원인으로 되어 있다. 라우스(Rous)가 닭의 육종에서 바이러스(Rous sarcoma virus)를 발견하고 나서, 오늘날까지 약 100종 이상의 바이러스가 알려졌으며, 핵산(유전자의 종류)에 의해서 RNA 바이러스와 DNA 바이러스로 구분되고 있다.

RNA 종양 바이러스에는 새육종 바이러스, 쥐 백혈병 바이러스, 유(방)암 바이러스 등이 있으며, 종양 바이러스에는 유두종 바이러스의 파포바 바이러스군(Papova virus), 아데노바이러스군, 헤르페스 바이러스군 등이 포함된다.

종양 바이러스의 유전자 소위 종양유전자(oncogene)나 DNA 또는 RNA 전사물이 숙주 세포내의 DNA로 주입되는 과정은 다소 다르다. RNA 바이러스는 역전사효소를 통하여 DNA를 만들고 그 후에 숙주내로 들어가는 단계가 하나 더 있는 셈이다. 이들의 단계별 과정을 간단히 도시한 모식도가 그림 6-27이다.

사람에게서는 HTLV-I 바이러스가 성인 T세포 백혈병(ATL)의 발병에 관계하는 것이 새롭게 확인되었다. 이 성인 T-세포 백혈병에 관계하는 바이러스는 레트로바이러스(retrovirus)라 불리는 RNA 바이러스에 속하는데 역전사효소(reverse transcriptase)에 의해서 RNA로부터 DNA를 만들며, 세포의 염색체에 들어가서 프로바이러스가 되고, 이어서 세포막에서 바이러스 입자의 발아가 일어난다.

또한 아프리카에 흔한 버킷트 림프종(Burkitt lymphoma)이나 비인두암종(nasopharyngeal carcinoma)의 경우에는 엡스타인 바르(Epstein-Barr) 바이러스가 직접적인 원인으로 시사되고 있다.

종양바이러스의 전달 양식으로서는 ① 수직 전달과, ② 수평 전달이 있다. 수직 전달은 부모로부터 아이에게 전달되는 것으로 RNA 종양바이러스에 많고, 수평 전달은 개체에서 개체로 전해지는 것으로 DNA 종양 바이러스는 대부분이 수평 전달에 의한다.

 

 

 

 

 

4) 유전적 요인(내인)

 

내인성의 발암요인으로서, 유전적 요인, 내분비 환경 및 면역상태 등이 있다.

어떤 가계내에 일정한 암이 호발되는 일이 있는데, 나폴레온 1세의 가계는 위암가계로 유명하다. 망막모세포종, 신경섬유종증, 윌름즈종양이나 가족성대장 폴립증 등은 유전적 요인이 지배되고 있다. 잘 알려진 것으로 망막모세포종의 종양억제유전자(Rbl, retinoblastoma antioncogene)가 있는데 이 유전자의 결손이 망막모세종의 발생됨이 증명되고 있다.

호르몬은 종양의 증식에 여러 가지 영향을 준다. 특히 유암, 자궁암, 난소암 및 전립선암은 성 호르몬의 존재하에서 잘 증식한다. 따라서 생활 습관의 개선 등에 의해, 적어도 일부의 암은 어느 정도 발생을 억제할 수 있을 것으로 기대되고 있다. 또한 역으로, 발생한 암에 대해서는 증식을 억제시키기 위하여 길항 호르몬을 치료에 사용한다.

 

5) 면역학적 요인

 

 

면역학의 진보에 따라, 암세포의 종양관련 항원이 밝혀지게 되고, 종양의 증식과 억제에 개체의 면역 상태가 크게 관계하고 있는 것이 알려지게 되었다. 한편, 개체의 면역 상태가 종양의 발생과도 관계가 깊은 것도 밝혀져 있다. AIDS환자나 면역억제제를 사용하는 사람에서 암발생빈도가 높고 또, 특히 노년에는 생리적으로 흉선이 퇴축(involution)되어 있고, 면역 감시 기구를 포함한 면역력의 저하내지는 면역 불완전 상태가 되어 있어, 이것이 암의 발생에 유리한 환경을 제공하는 것, 또한 여러 가지 면역 질환 환자에게 때때로 암의 발생이 수반되는 것도 잘 알려진 사실이다.

 

 

6) 종양유전자(암유전자, oncogene)

 

암의 발생에는 환경요인(외인)과 유전적 요인(내인)이 복잡하게 관계하고 있는 것이 확실하고, 그 순서에 대해서도 대부분이 밝혀져 있지만, 정상세포가 어떻게 해서 암화되는지의 상세한 설명은 여전히 지금도 불분명하다. 근래, 세포종양(암)유전자(c-onc)가 사람의 암세포에서도 발견되었고, 암화와의 관련에서 왕성하게 연구되고 있다.

특히 최근에는 분자 생물학적 수법으로 약 30종의 세포종양유전자가 발견되고 있고, 그 국재 부위(세포막 또는 핵)나 기능 등의 면에서 중요한 것은 ① src 유전자, ② ras 유전자, ③ myc 유전자군, ④ sis 유전자 등이며 그외 여러 가지가 있는데 이 암유전자(oncogene)들의 기원과 발생하는 종양 등이 표 6-9에 요약되어 있다. 또 이들의 약자의 출처는 표 6-10에 일부 정리되어 있다. 발암과정에서 이들은 정상적인 세포의 변이를 일으키어 정상적인 제어를 받지 않도록 함으로서 암을 유발한다. 따라서 이들 모든 암유전자의 기능 특 히 활성 기구나 증폭 및 염색체와의 관련성 등이 중요하며, 이 경우에도 동일하게 DNA의 구조에 변화(변이) 즉, 돌연변이, 전위 또는 과활성화를 일으킨다고 알려져 있다. 암을 유발하는데 있어서 종양(암)유전자의 역할은 대단히 중요한데 이들의대부분이 암을 일으키는 바이러스의 유전자와 서로 동일한 이유는 그림 6-29에 설명되어 있다.

 

 

세포에서 세포자멸사(apoptosis)를 유도하는 p53 유전자와 반대기능을 갖고 있는 유전자는 bcl-2 유전자인데 이 유전자가 과발현되면 림프종이 유발된다. 이 유전자의 과다발현의 기전은 유전자의 14염색체와 18염색체사이의 전좌, 즉 t(14:18)에 의해서 주변유전자의 조절기능에서 벗어나기 때문이다.

 

 

종양억제 유전자로서는 p53 유전자가 가장 유명하다. 그러나 이 유전자에 돌연변이가 일어나면 자멸사(apoptosis) 유도기능이 없어져 자멸사가 억제되므로 세포는 계속 증식하게 되고 그 결과 암을 일으킨다. 대장암에서 70%, 유방암에서 30% 정도가 발견되고 있는데 다양한 암종에서 이 유전자의 돌연변이가 발견된다(그림 6-30).

 

 

7) 발암과정의 요약

 

 

발암의 과정은 암세포의 발생 즉 시작, 지속적인 세포의 증식 및 성장으로 형성되는 다단계 과정이며 암종은 다세대의 세포로 구성된다.

일반적으로 발암현상 또는 과정의 시작에 대해서는 2가지 학설 즉 (1) 돌연변이설과 (2) 세포분화 이상설을 들 수 있다.

 

 

돌연변이설은 어떤 원인에 의해서 유전자인 DNA의 일차 구조에 돌연변이가 생겨, 이것이 발암의 직접 원인이 된다고 하는 생각이다. 한편,

세포 분화이상설은 DNA의 일차 구조에 변화가 없이 세포내 대사의 기능적 장애에 의해서 분화에 이상이 생겨 이것이 종양화에 관계한다고 하는 것이다.

이 2가지 생각은 모두 사실인 것이 증명되고 있다. 암이란 궁극적으로 외적 또는 내적인 원인에 의해 세포 DNA에서 발생된 유전자의 다발성 돌연변이로 인해 발생하는 질환이라고 할 수 있다. 화학물질, 이온화 방사선, 바이러스 등과 같은 대부분의 발암성 인자는 돌연변이원이며 특정 염색체 돌연변이는 암세포에서 증명되기도 한다. 따라서 돌연변이원을 모두 발암원은 아니지만 발암원과 거의 동일시 사용하고 있다. 또한 세포의 암성 표현형은 다음 세대의 암세포에 유전된다. 물론 암의 발생에서 유전적 기전뿐만 아니라 후성적(epigenetic) 기전으로 발현되는 비정상적인 유전자 표현의 역할도 있다고 봐야 한다. 후성적 기전의 이상, 즉 전사와 해독에 이상을 초래하는 조절성 유전자 산물은 세포의 분화와 성숙에 어느 정도 장애를 일으키어 암을 일으킬 수도 있다. 드물기는 하나 극히 악성인 신경모세포종(neuroblastoma)이 양성 종양인 신경절 세포종(ganglioneuroma)으로 간혹 분화하는 점은 후성적 변화의 좋은 예이다. 그러나 이러한 예는 극히 예외적인 것이며 대부분의 경우 후성적 기전은 일차 돌연변이에 부가적으로 작용할 것으로 생각되고 있다.

 

종양세포가 일단 생성이 되면 자율성을 갖고 성장해야 한다. 종양세포가 성장에 있어 자율성을 지니는 데에는 두 경로, 즉 성장촉진성 전종양유전자(proto-onc)의 활성되는 반면 성장억제성 항종양유전자(antionc)는 불활성화 되는 것으로 추정하고 있다. 항암유전자의 기능이 어떻게 발현되는지는 아직 분명치 않지만 활성 암유전자가 성장의 자율성에 관여하는 기전에 대하여서는 비교적 많이 밝혀졌다. 즉 c-sis 단백은 PDGF같은 성장 촉진인자이거나 아니면 TGF-α 같은 성장인자의 유전자를 조절하는 능력을 상실 즉, 탈조절(deregulation)을 하게 되는 것으로 생각하고 있다. 그 결과 종양세포는 자신에게 작용할 다량의 성장인자에 스스로 영향을 받게되며 증식하게 된다. v-erb B 등의 종양 유전자 산물은 성장인자에 대한 결손 수용체로서 성장인자의 자극 없이도 계속적인 자극을 받은 것처럼 세포분열 자극 신호를 발사한다. 이와는 달리 c-neu의 경우에는 성장인자 수용체 유전자의 증폭으로 인하여 종양세포는 많은 수의 수용체를 세포막 표면에 표현하고 정상세포가 반응하지 않는 낮은 치의 성장인자에 대해서도 민감하게 반응하고, c-ras 단백은 외부로부터 자극의 촉발이 없이도 성장자극 신호를 지속적으로 발사하며 세포의 성장이 지속적으로 촉진된다.

 

 

발암현상은 다단계(multistep)과정인데, 화학적 발암과정 중에 개시(initiation)는 DNA에 가해지는 각 단계에서의 돌연변이를 뜻한다. 그러나 일단 개시 즉 유전자의 돌연변이는 일어났어도 그 세포가 분열을 하지 않는다면 앞세포로서의 의미는 없다. 따라서 촉진(promotion)이라는 과정이 곧 뒤 따라야 하는 것이다. 즉 세포의 증식능이 증가되는 영향을 추가해야 발암과정이 잘 성립된다. 그것은 DMBA로 개시된 세포에 촉진제로 phorbol ester를 사용하여 발암을 잘 일으킬 수 있는 것에서 알 수 있다. 그러므로 DNA 도입 실험에서 볼 때 단 하나의 종양유전자 도입으로는 일차 배양시 정상세포를 변형시키지 못한다. 즉 정상 섬유모세포에 ras 유전자나 myc 유전자를 단독 도입시켜서는 종양을 만들지 못하고 오직 두 유전자를 동시에 도입하였을 때에만 가능하다. 인체암의 예로 악성종양인 버킷트(Burkitt)림프종에서는 활성 myc유전자와 활성 N-ras 유전자가 동시에 검출되지만 대장의 일부 양성종양에서는 활성 ras 유전자만이 검출된다. 추측컨대 ras유전자만 검출된 대장의 양성종양이 암으로 전환되기 위해서는 한 차례 더 돌연변이가 일어나야만 할 것이며 추가 돌연변이는 타 종양유전자의 활성 또는 항 종양유전자의 불활성화를 유도할 수 있는 자극이 있어야 할 것이다.

 

 

암세포의 특성, 즉 성장의 자율성, 침윤성, 전이성 등을 고려해 볼 때 정상세포가 암세포로 변형되기 위해서는 몇 가지 종류의 종양유전자와 항 종양유전자가 상보적으로 작용하여 암세포의 특성 하나하나를 부여해 주어야 할 것이다. 그리고 선천성이건 후천성이건 면역결핍시에 암발생의 위험률은 높으므로 발암과정 또는 암세포에 대항할 수 있는 주요 기능인 숙주의 면역상태가 중요하다.

 

 

일단 돌연변이된 세포가 증식능을 갖게되면 주변세포보다 영양공급도 더 요구하며 증식도 더 빠르게 되고, 숙주의 조절을 받지 않게 되므로 지속적인 성장이 이루어지고 결국 암종이 형성되는 것이다.

 

6. 암의 임상적 고찰

1) 암의 병기와 TNM 분류

 

암 조직의 발육과 임상적인 병후의 결과에 대한 의학상의 견해와의 사이에는 큰 차이가 있다. 국제 대장암 연합(UICC)은 병기의 수적 표현의 시도로서 TNM 분류를 제안하였다.

T(primary tumor): 원발소의 크기, 침윤의 정도를 나타내어 To, T1, T2, T3, T4 등으로 분류 N(regional lymph nodes): 국소 림프절의 이전과 증식의 정도를 나타내어 No, N1, N2 등으로 분류 M(distant metastases): 원격 전이로 Mo, M1으로 TNM 분류는 각 장기에 따라 다르지만, 수가 클수록, 종양의 크기, 침윤, 전이의 범위나 증식의 정도가 커진다.

 

 

암은 시기나 침윤정도, 임상적 소견에 따라 여러가지 용어로 불리 우고 있다.

조기암: 암의 침윤이 장기의 일부에 국한된 것으로, 위의 경우 즉, 조기위암에서는 비록 림프절 전이가 있는 경우라도 점막 및 점막 하층까지 침범한 경우까지를 포함한다.

비침윤암: 암이 상피내에 국한되고, 간질로 침윤하지 않는 것으로 제자리암(carcinoma in situ, CIS)이라고도 한다. To에 상당한다.

침윤암: 암세포가 암세포소가 기저막을 파괴하고 그 주변 간질조직으로 침윤한 암종을 말한다.

 

그 외 잠재암(latent carcinoma)과 불현성암(occult carcinoma)이라는 용어도 사용되고 있다. 잠재암이라는 것은 생전 임상적으로 암의 존재를 알아차리지 못하고 사후의 부검에 의해, 조직학적으로 비로소 암 병소가 발견되는 것을 말한다. 갑성선이나 고령자의 전립선에 많다. 이것에 대해 불현성암은 임상적으로 전이소가 있고, 암종의 존재는 분명하지만, 원발소를 확정할 수 없는 것을 말하고 있다.

 

 

2) 종양의 세포진검사

 

 

오늘날, 세포진검사는 특히 여성 성기, 호흡기, 요로계 및 간도계 등에 있어서 종암의 조기 발견에 널리 활용되고 있다. 종래에는 흉․복수중의 세포를 모아서 진단하는 것이 주체였으나, 그 후, 찰과법(scraping)이나 천자법(aspiration) 등도 시도되고, 세포의 수집법도 개선되어 왔다. 특히 내시경이나 초음파 에코 유도하 천자 바늘로 심부 장기의 조직 세포를 채취해서 하는 진단법을 천자(흡인)생검 세포진(aspiration biopsy cytology)이라 부르고 있다. 일반적으로, 가장 많이 세포진의 대상이 되는 것은 여성생식계 영역과 호흡기계 영역이다.

세포진검사의 이점은 ① 대부분의 경우, 환자에게 약간의 고통도 주지 않고 재료를 채취할 수 있는 것, ② 광범위의 조직을 대상으로 할 수 있는 것, ③ 조직편으로서 채취 곤란한 부위로부터도 재료를 얻을 수 있는 것, ④ 표본 제작의 조작이나 시간이 짧고, 신속 진단에 이용할 수 있는 것, ⑤ 액성인 것에도 이용할 수 있는 것 등의 것이다. 그러나, 병리 조직편과 비교하면, ① 대상이 세포만으로 한정되어있기 때문에 조직형이나 구조 이형의 판정이 어렵다는 것, ② 종양세포와 간질의 관계가 불명료하기 때문에, 침윤을 확인할 수 없는 것 등의 약점도 있다. 따라서, 당연히 세포진과 조직진과의 병용은 양 진단법의 결점을 서로 보충하여, 진단율을 향상시키는 것이다.

 

 

또한, 세포진으로 악성 종양 세포의 판단으로 하는 목표는 주로 세포의 이형성(dysplasia)이나 다형성(pleomorphism)으로, 대체로 다음과 같다. ① 핵의 증대, ② 핵/세포질비(N/C ratio)의 상승, ③ 핵 염색질의 증량과 조대과립 응집, ④ 핵소체의 비대와 수의 증가, ⑤ 핵과 세포체의 대소 부동성이나 다형성, ⑥ 유사 핵분열상․이상 핵분열, ⑦ 다핵 거세포의 출현, ⑧ 핵내봉입체, ⑨ 세포막의 접착성의 약화(이 성질 때문에 암세포가 조직에서 잘 떨어져 나와 탈락세포 검사(exfoliative cytology)에 도움을 준다). 이들 소견을 종합하여 이형성의 정도를 저등급과 고등급으로 나누고 있다.

 

 

최근에는 정상, 비정형적이나 의미가 불분명확함, 이형성 정도가 약함, 이형성 정도가 강함, 상피내암, 침윤성암 등으로 분류하기도 한다. 또한, 세포진의 진단에는 파파니콜로(Papanicolaou, Pap) 염색이 상용되는데, 혈액 세포에 대해서는 김자(Giemsa)염색이 좋고, 또한 과립을 잘 판별하기 위해서는 PAS 염색을 하면 좋다.

관례적으로 세포진의 판정은 파파니콜로 분류에 따라서 5형으로 구분되어 보고 되고 있다.

 

클래스 Ⅰ: 정상 범주내의 세포만 관찰되는 경우

클래스 Ⅱ: 미성숙세포, 재생세포 또는 경도의 이형 세포를 확인할 수 있으나, 악성이 의심되지 않는 경우

클래스 Ⅲ: 악성이 의심되거나 이형 세포를 확인할 수 있으나, 결정적 증거가 없는 경우

클래스 Ⅳ: 악성의 가능성이 매우 농후한 고도의 이형 세포가 확인되는 경우

클래스 Ⅴ: 악성이라고 판단할 수 있는 세포를 확인할 수 있는 경우

 

또한, 이미 서술한 것과 같이, 세포진과 조직검사의 병용은 확진율을 높힌다.

최근에는 부인과 세포진단 보고를 파파니콜로 분류보다는 베데스다 방식으로 보고하는 추세이다. 베데스다 방식은 임상의와 검사실간의 좀더 편리하고 명확한 의사소통을 위해 1988년 WHO가 후원하여 미국 국립암센터에서 만들어진 세포병리의 보고 베데스다 방식(The Bethesda system(TBS) for reporting cervical/vaginal cytologic Diagnosis)이다. 이 방식에서는 중등도 이상의 이형성부터 상피내암까지를 하나로 묶은 점이다.

 

 

 

 

 

7. 기본종양의 분류 및 특성

1) 상피성 종양

 

상피성 양성 종양

 

상피성 양성종양으로는 다음과 같은 것이 있다.

 

① 유두종

이 종양은 성장 유형이 사마귀나 닭 벼슬과 같이 돌출형으로 성장하는 종양이나 유종양성 병변이다. 피부의 편평 상피로 이루어지는 경우를 편평세포 유두종(squamous cell papilloma), 조직이나 하부 요로계의 이행상피에서 발생하면 이행상피 유두종(transitional papilloma), 유선의 도관상피에서 발생하는 유관유두종(ductal papilloma) 등에서 흔히 관찰된다.

② 선 종

조직상으로, 선관 구조를 취하는 경우를 일반적으로 말하고 있지만, 선관 구조의 유무를 문제삼지 않고, 선상피 유래의 종양에 대해서 사용하고 있는 경우도 있다.

예를 들면 부신 피질선종(cortical adenoma)이나 하수체 전엽 유래의 종양을 하수체선종(pituitary adenoma)이라고 부르고 있다. 유방에서는 섬유선종(fibroadenoma), 위나 대장에는 선종(adenoma)이 자주 보이며, 내강을 향해서 나오고 있는 것으로 폴립(polyp)이라고 한다. 폴립은 육안적인 명칭으로, 조직학적으로는 염증성이나 과형성 등 진정한 종양이 아닌 것을 포함하고 있다. 폴립이 종양인 경우에는 선종성 폴립(adeno- matous polyp)이라고 하고 또한 이 폴립이 광범위에 걸쳐서 발생한 경우를 폴립증(polyposis)이라고 부르고 있다. 특히 유전되는 대장의 폴립증을 가족력 폴립증(familial polyposis)이라고 하며 대장암이 이런 환자에서 호발한다.

 

③ 낭선종

난소에 많이 보이며, 큰 주머니 모양을 하고, 내강에 장액성 또는 점액성의 내용물을 집어넣고 있다. 낭선종(cystadenoma)은 진정한 종양이지만, 이것과 유사한 것으로 낭포(cyst)가 있다. 낭포는 선관이 확장하여서 주머니 모양이 된 것으로 종양성의 것은 아니다. 낭포 선종의 상피는 자주 유두상으로 증식하여 유두상 낭선종(papillary cystadenoma)이라고 한다.

 

 

 

 

상피성 악성 종양(암종)

 

① 편평세포암종

편평세포암종(squamous cell carcinoma)은 편평 세포에 의해서 덮힌 조직 유래한 암종이며, 주요 발생부위는 피부, 구강, 식도 등이지만, 편평세포화생을 일으키는 폐, 기관, 쓸개, 상악동, 방광, 자궁경부 등에서도 자주 발생한다.

조직학적으로 고분화형인 것은 편평세포와 동일 구조를 나타내고, 중심에 각질화를 갖는 암진주(keratin pearl)가 있으며, 각질화가 없는 것은 비각화 편평세포암이라고 부르고 있다. 암진주는 종양 세포가 서로 밀착하면서 세포소(cell nest) 또는 도상(island, 섬모양)으로 증식하고, 그 주위를 결합 조직이 차지하는 형태를 말하며, 상피성 종양에 특징적인 구조이다. 암종의 경우, 이 세포소 구조중, 중앙부의 케라틴(각질) 성분의 부분을 암진주(각질 덩어리는 육안상 흰 진주색과 유사함)라고 부른다. 반면에 저분화의 편평세포암에서는 각질화를 확인할 수 없는 경우가 대부분이다. 이 경우에는 암세포 상호간에 조직이 고정되어 수축되므로 부착반(desmosome)에의 형성되는 세포간다리(intercellular bridge)를 확인하는 것이 진단에 도움이 된다. 편평세포암이나 선암에서 분화 경향의 정도에 따라 통상, 고분화형, 중분화형, 저분화형으로 분류된다. 이것은 다른 말로 하면, 구조의 비정형의 정도를 나타낸다고 할 수 있다. 일반적으로 분화의 정도가 낮을수록 구조의 비정형이 강하고, 악성도도 또한 높다. 그러나 편평세포암의 분화도는 대세포 각화형, 대세포 비각화형, 소세포형 등으로 나눈다.

 

② 이행세포암종

이행세포암종(transitional cell carcinoma)은 요로계 상피에서 기원한 암종으로, 신장의 신우, 요관이나 방광 등에 발생하고, 가끔 종양 조직내에 선모양 또는 편평상피 모양의 것을 포함하고 있다. 종양은 일반적으로 내강 방향을 향해서 돌출하는 유두상의 발육을 나타내는 것이 많고, 세포층이 7층을 기준으로 하여 그이상이 넘는 것을 악성이라고 하고 있다. 그러나, 동일한 종양 중에는 종양의 증식이 확실한 유두상의 증식하지 않고 침투형으로 성장하여 벽내부로 침입하는 경우도 있다.

 

③ 선암종

선암종(adenocarcinoma)은 선방(acinus), 선관(duct) 및 점막의 선상피로부터 발생하는 모든 암종을 포함하며, 공통적인 형태학적 특성은 선관 구조를 나타내는 것이다. 그러나 반대로, 분화가 나뻐서 선관 구조를 나타내지 않아도 선상피기원의 암종이 인정되는 것은 모두 선암이라고 부르고 있다(그림 6-34). 선암종은 점액을 생산하는 것이 많고, 선강내에 점액을 볼 수도 있으며, 또한 암세포가 점액소의 안으로 뜨기도 하는데 점액을 많이 생산하므로 점액암종이라고 한다. 또 세포질내의 점액때문에, 암세포의 핵이 한쪽으로 떠밀려서 초승달 모양으로 변형하여서 인환(반지)모양이 되므로 이 암종을 인환세포암 또는 반지세포암종(signet ring cell carcinoma)이라고 한다. 선관내강에 분비물을 확인하기 어려운 저분화형 선암종의 경우에는 PAS, alcian blue, mucicarmin 염색 등으로 암세포의 세포질내에 점액 물질을 확인하는 것이 진단에 도움을 준다.

 

④ 미분화암종

미분화암종(undifferentiated carcinoma)은 분화도가 낮거나 분화가 되지를 않아 편평세포암종에서 보이는 세포 간교나 선암종에서 보이는 선관 구조 등과 같은 기원모조직 세포를 인지할 수 있는 형태학적인 분화의 지표를 조직학적으로 관찰할 수 없는 암세포로 이루어진 암종을 말하고 있다. 역형성암(anaplastic carcinoma)라고도 한다. 암세포의 형태는 원형핵을 갖고 세포질은 타원형에서부터 방추형을 나타내는 소형의 세포로 이루어진 소세포암종, 핵소체가 명료한 대형핵을 가지는 대형 세포로 이루어진 대형세포암종, 또는 다형성이 현저하게 거세포를 관찰할 수 있는 거세포암종 등으로 따로 분류하기도 한다. 일반적으로 암세포는 핵 염색질이 풍부하고, 핵과 세포질과의 비가 높은 특징을 갖고 있다. 이 형태의 암은 폐에서 가장 흔히 관찰되고 그외 갑상선, 췌장, 담낭 등 여러 장기에서도 발생한다.

2)비상피성 종양

 

섬유 조직 종양

 

① 섬유종

양성종양은 일반적으로 섬유종(fibroma)이라고 하며, 섬유세포와 콜라겐(교원섬유)으로 이루어진다. 섬유종은 발생 부위에 따라 특징이 있고, 비인강에 발생하는 것과 피부에 나는 것은 혈관이 풍부하다. 이때는 혈관섬유종(angiofibroma)이라고 한다. 또한, 종양과 주위와의 경계가 불명료한 것을 섬유종종(fibromatosis)이라고 한다. 섬유종증은 넓은 의미에서는 섬유종의 다발 또는 발육하기 쉬운 상태를 가리키지만, 좁은 의미에서는 위에 서술한 상태를 가리킨다.

 

② 섬유육종

섬유육종(fibrosarcoma)은 섬유모세포로부터 발생한 악성 종양이며, 30～50세에 많고, 방추형 세포의 속상 배열이 교착하며, 전형적인 것은 마름모꼴 모양의 배열을 한다.

또한, 섬유육종과 비교해서, 거세포가 많이 관찰되는 등 다형성이 풍부하며, 종양 세포가 화문석 모양의 배열을 나타내는 것이 악성 섬유성 조직구종으로, 악성도가 높고, 후복막, 전부, 대퇴 등에 호발한다.

 

지방조직 종양

 

① 지방종

지방조직기원의 양성종양을 지방종(lipoma)이라고하며 경부, 어깨, 배부, 전부나 대퇴 등의 피하 지방 조직으로부터 발생한다. 피막에 둘러싸여 있으며 분화가 잘되어 조직학적으로 정상적인 성숙한 지방조직과 거의 유사하다. 부신 수질의 지방종은 골수 조직을 섞고 있어 골수 지방종(myelolipoma)이라고 불린다.

 

② 지방육종

다리와 후복막에 많은 악성 지방세포기원종양으로, 잘 분화하여서 지방종과의 감별이 어려운 지방종양 고분화형 지방육종(liposarcoma), 치료 후의 경과의 비교적 양호한 점액형 지방육종, 분화도가 나쁜 원형세포 지방육종, 또는 이형성이 강한 대형세포가 출현하는 악성도가 높은 다형형 지방육종 등 4종류의 병리조직학적 유형이 있다. 현미경적으로는 지방조직내에 비정형적이거나 다형성의 악성세포가 관찰되며 점액성인 경우에는 혈관의 증식이 동반되는 것이 특징이다.

 

근육 조직 종양

 

① 평활근종

자궁에 발생하는 평활근종(leiomyoma)이 가장 대표적인 것이며, 이외에 위․장관의 근층이나 혈관벽 유래의 것 등이 있다. 양성종양이고 팽창성 성장을 하지만 진정한 피막형성은 없다. 현미경상 평활근세포의 속상배열(fascicle)을 하며 증식하고 있으며 세포핵은 씨가 담배(cigar)모양을 나타내는 것이 특징적이다. 유사분열을 거의 관찰되지 않는다.

 

② 평활근육종

평활근육종(Leiomyosarcoma)은 평활근기원악성종양이며 50세 이상의 여성에게 많이 발생하며, 후복막이나 장간막에 많이 발생하고, 또한 자궁이나 위․장관 등에도 호발한다. 악성의 판정에는 분열 지수(유사 분열핵/전종양 세포핵×100)를 참고로 한다. 평활근종보다 훨씬 세포의 이형성이 더 심하며 세포수도 현저히 증가하고 괴사도 관찰된다. 무엇보다도 다수의 유사분열이 진단에 중요하다.

 

 

 

③ 횡문근종

양성의 횡문근종(rhabdomyoma)은 극히 드물고, 심장, 설하부, 인두 등에서 볼 수 있다.

 

④ 횡문근육종

횡문근육종(Rhabdomyosaroma)은 횡문근기원악성종양이며 연부 악성 종양의 약 20%를 차지하고, 골격근이나 비뇨 생식기 등에 나타난다. 발생 연령은 10세 이하, 청춘기 및 고령자로 나뉘어, 조직형도 이것에 준해서 포도형, 태아형, 포소형(alveolar) 및 다형형 횡문근육종의 4형이 구별된다.

 

맥관 종양

 

① 혈관종

혈관종(Hemangioma)은 모세혈관으로 이루어진 모세혈관성 혈관종(그림 6-38), 혈관 내강의 확장이 현저한 해면상 혈관종 등으로 구별된다. 전자는 피부에 주로 나타나며, 후자는 피부나 간 등에서 발견된다. 또한, 피부나 손톱 밑에 통증이 동반되는 혈관 사구(glomus) 유래의 종양, 즉 사구종양(glomus tumor)도 발생한다.

 

②혈관육종

혈관내피로 분화를 나타내는 악성 혈관 내피종(malignant hemangioendothelioma) 또는 혈관육종(angiosarcoma)은 유선, 간, 두부 피하에 많고, 혈관 주피세포(pericyte)로의 분화를 나타내는 악성 혈관주피종은 대퇴부나 후복막에 많다. 에이즈 환자에서 호발하는 카포지(Kaposi) 육종은 기회감염을 잘 일으키는 헤르페스 바이러스(제8형)와 림포카인과의 관련성이 깊다고 생각하고 있다.

그 외 비상피성 종양

 

그 외의 조직 유래의 것으로서, 말초신경조직 유래의 신경초종 또는 신경 섬유종, 악성형인 악성 신경초종(malignant schwannoma)이나 골육종 등이 있다. 골육종은 화골세포에서 발생하는 악성종양으로 증식세포는 악성세포의 특성을 갖고 있으며 화골기질(osteoid matrix)을 생산하는 것이 특징이다. 멜라닌 세포로부터 발생하는 양성 종양은 색소성 모반이라고 하며 악성 종양은 악성 흑색종(malignant melanoma)이라고 한다. 악성 흑색종은 멜라닌색소를 생산하는 종양이고 전이하기 쉽고, 치료가 곤란한데, 동양에서는 비교적 드물고 백색인종에게 많다. 흉막이나 복막 표면을 덮는 중피 세포 유래의 종양은 드문 것이지만, 가끔 발견되며, 중피종(mesothelioma)이라고 불려지고, 그 악성형의 악성 중피종도 존재한다.

3) 혼합 종양과 기형종

 

혼합종

 

대부분의 종양은 단일 세포계로 구성되지만, 드물게 2배엽조직으로 이루어지는 것이 있다. 이것을 혼합종(mixed tumor)이라고 하며, 타액선에는 다형 선종(종양이 관상피와 연골조직을 동시에 함유하고 있는 양성종양)이 있고 유선에는 섬유 선종(종양이 섬유모세포와 관상피의 증식이 동시에 혼합되어 성장하는 양성종양)이 가장 잘 알려지고 있다. 신장에서 호발하는 혈관근지방종(angiomyolipoma)이 있으며 자궁체부나 난소로부터는 악성 뮬러관 혼합 종양(malignant mixed M llerian tumor)이나 암육종(carcinosarcoma)이 발생한다. 전자의 종양은 양성의 상피세포와 악성의 간질조직이 섞여 성장하고 있는 혼합종양이며 악성조직이 예후와 상관이 있다.

기형종

 

3배엽기원의 종양은 기형종(teratoma) 으로 불려지고, 난소, 고환, 종격이나 뇌 등에 발생하며, 그 유래가 되는 모세포는 배세포이다. 이 중에서, 특히 충실하게 고형 종양의 형태를 나타내는 경우는 미숙한 조직이 많이 혼재하고, 악성인 것이 많기 때문에 주의가 필요하다. 기형종의 조직 내에 가장 많이 보이는 것은 피부와 부속기(피지선)와 중추 신경 조직이고, 여기에 여러가지 것이 혼재한다. 호흡기계의 점막, 연골 조직, 소화관 등은 혼재하는 조직 중에서 많은 것이다. 또한, 미숙한 내장기관이나 미숙한 조직이 많이 보이는 예도 있으며, 이와 같은 것을 미숙 기형종이라고 한다. 일반적으로 미숙 성분이 많을수록 병후의 결과에 대한 의학상의 견해는 예후가 저악성 종양의 수준으로 나쁘다고 알려져 있다. 이것에 대해서, 잘 분화된 조직만으로 이루어진 것을 성숙 기형종이라고 부른다. 기형종의 조직 외에 다른 악성 배세포 종양의 조직을 수반하는 것은 혼합형(mixed) 내지 병합(combined) 기형종이라 읽어서 일반 기형종과 구별하고 있다. 이러한 경우는 배세포종양(germ cell tumor)에서 비교적 흔하다.

8. 종양의 숙주에 대한 작용

모든 종양은 양성이든 악성이든 종괴를 형성함으로써 종괴 그 자체가 숙주에 국소적인 영향을 줄 수 있으며, 종양세포의 고유기능에 의하여 숙주가 영향을 받을 수 있고, 종양세포 발육의 대사과정에서 영양을 종양세포에게 빼앗기게 되어 숙주는 여러가지 나쁜 영향을 받을 수 있다.

 

1) 종괴에 의한 국소적 영향

 

종양은 종괴의 형성에 의하여 종괴, 압박, 궤양, 폐색, 출혈, 염증, 기능장애 등 다양한 국소적 영향을 줄 수 있다.

압 박

 

종양의 주변조직에 대하여 종괴는 압박을 줄 수 있으며 종괴의 크기 및 부위에 따라 그 영향의 정도가 다르다. 예를 들어 소뇌교각(cerebellopontine angle)부에 발생한 청신경초종(acoustic neurinoma)은 청신경을 압박하여 난청을 일으킬 수 있으며, 종괴가 커지면 뇌줄기(brain stem) 압박까지 유발할 수 있다. 그러나 복강, 골반강, 후복막강 등 여유있는 공간에 발생한 양성종양은 종괴가 상당히 클 때까지는 특별한 증상이 없는 경우가 대부분이며 심지어 골반강내에 생긴 양성종양은 직경이 20cm가 넘도록 큰 증상없이 자랄 수도 있다.

폐 색

 

종양이 돌출성 또는 침윤성 발육을 하면서 종괴는 비교적 좁은 관내강이나 장관 등을 폐색시킬 수 있다. 특히 종양이 폐색을 일으킬 수 있는 장기로는 담도, 식도, 위대장과, 요관 및 요도 등이 대표적이다. 예를 들어 배터 팽대부(ampulla of Vater) 종양은 직경 1 cm 미만의 작은 종괴라도 심한 담도폐색을 일으킬 수 있다. 또한 관조직 주위의 종양도 압박으로 폐색증상을 유발할 수 있으나 이런 경우는 종괴의 크기가 큰 경우가 대부분이다.

궤양형성

 

특히 위장관 내강에서 발생한 종양에서 종괴를 덮고 있는 점막에 궤양이 일어날 수 있으며 이로 인하여 출혈이나 이차적 세균감염의 이차적 합병증이 발생할 수 있다.

 

2) 기능적 작용

 

종양의 기능적 작용은 종양세포가 호르몬 생산을 하는 기능성 종양일 때 일어날 수 있으므로 내분비기관의 종양이 대부분이며 양성종양이 악성종양보다 더 특징적으로 기능적 작용을 나타내는 경우가 많다. 이는 양성종양은 구성세포의 분화도가 좋아 종양세포 자신의 고유기능을 가지는 경우가 대부분이고 악성종양은 미분화정도에 따라 세포의 고유기능을 상실하는 경우가 많기 때문이다.

 

 

예를 들어 췌장의 양성 베타세포 선종(β-cell adenoma)은 직경 1cm 미만의 작은 선종이라 하더라도 다량의 인슐린 생산으로 치명적인 저혈당증을 유발할 수 있고 부신의 수질에서 발생하는 크롬친화세포종(pheochromocytoma)도 작은 크기에서도 노르에피네프린의 분비로 인하여 양성종양에서 심한 고혈압을 초래할 수 있으며, 뇌하수체 전엽선종(anterior pituitary adenoma)은 부신피질 자극호르몬을 생산하여 쿠싱(Cushing)증후군을 일으키기도 하지만 기능성 종양이 아닌 경우는 오히려 뇌하수체 호르몬 저하증을 유발하기도 한다.

 

 

3) 종양수반 증후군

 

종양수반 증후군(paraneoplastic syndrome) 또는 부종양증후군은 암환자에서 암의 국소적 혹은 원격 확산이나 종양조직의 호르몬 생성에 의하여 야기되는 증상 및 확실한 기전이 밝혀지지 않은 여러 가지 증후군이 수반되는 경우를 말하며 진행된 암환자의 약 15% 정도에서 볼 수 있다. 경우에 따라서는 작은 잠재암이 있을 경우 암진단이 내려지기 전에 종양수반 증후군이 먼저 출현할 수도 있다(표 6-15).

 

 

4) 종양의 표지자

 

일부 종양은 특정한 물질을 생산 분비함으로 혈액내에서 그 물질을 증명할 수 있어 그 특정한 물질을 해당 종양의 표지자라고 칭한다. 이러한 물질은 진단과 환자의 추적 및 예후 또는 재발상황의 여부확인에 사용되고 있다.