강직성 척추염

Ankylosing spondylitis

강직성 척추염(ankylosing spondylitis)의 어원은 "굽다(bent, 현재는 융합 또는 유착의 뜻으로 사용)"라는 의미의 고대 그리스어인 "ankylosis" 와 척추체를 뜻하는 "spondylos"의 합성어에서 유래되었다.

강직성 척추염은 골격계와 비골격계 모두를 침범하는 일종의 혈청인자음성 척추관절증(seronegative spondyloarthropathy)으로,

주로 골반골과 척추체의 인대와 관절부위를 포함한 축성 골격을 침범하여 동통과 진행성 강직을 일으키는 만성 염증성 질환이다.

남녀 발생빈도는 과거의 문헌에서는 남자가 여자보다 2-3배 호발하는 것으로 보고되었으나 최근의 보고에는 남녀의 발생빈도는 유사하며 단지 질환의 이환정도가 여자가 남자보다 덜 심하다고 한다.

1). 원인
현재까지 이 질환의 원인은 불분명하나 HLA-B27항원과 밀접한 관계가 있음이 알려져 있다. 이 항원은 전체 인구(백인)의 약 7%에서만 발견되고 강직성 척추염 환자의 약 88-96%에서 이 항원에 양성을 나타낸다.

HLA-B27이 강직성 척추염과 어떻게 연관되어 있는지는 불확실하나, HLA-B27에 의해 생성되는 단백질이 추가적으로 다른 유전자와 합동하여, 또는 어떤 환경적인 요인과 결합되면서 면역 반응이 유발되어 질환을 일으키는 것으로 추측된다.

2). 특징

강직성 척추염의 증상은

보통 15세에서 50세 사이에서 시작되며

16세 미만에서 증상이 나타나면 이는 강직성 척추염의 subgroup으로써 연소기형 강직성 척추염(juvenile-onset ankylosing spondylitis)이라 한다.

연소기형과 성인형 강직성 척추염의 차이점은 연소기형에서 고관절의 침범 정도가 훨씬 많다는 점이다.
증상은 일반적으로 서서히 나타나는 하부요통으로 시작된다. 동통은 강직과 함께 나타나며 둔부와 후방대퇴부로 방사되기도 하여

좌골 신경통과 유사하나 대부분 신경증상을 동반하지는 않는다.

질병이 좀더 진행되면 환자는 아침에 동통과 강직을 호소하게되고 이러한 증상이 척추의 상부로 점차 상승하여 흉곽과 견관절부위에서도 동통을 느끼게된다.
말단부 관절도 굳어지는데 특히 섬유 부착부(enthesis)에서의 강직과 압통을 호소하게 된다.

질병이 더욱 진행되어 척추체의 관절운동이 소실되면 대부분의 증상은 사라지게 된다. 30대 말에서 40대쯤 되면 염증의 진행은 보통 멈추게 된다.
강직성 척추염의 말기에 드물지만 마미 증후군이 나타나기도 하는데 하지의 저림과 허약감을 갑자기 호소하고 발기 불능, 요실금 등을 호소하기도 한다.

환추-축추간 아탈구, 급성 전방 홍채염, 신장 유분증, 폐섬유화증, 심장의 폐동맥 부전증과 전도장애가 있고, 강직성 척추염 환자의 약 10% 정도가 이러한 질환으로 사망하게 된다.

3). 진단

강직성 척추염의 확진을 위한 검사 방법은 아직 발견되지 않고 있으며, 진단을 위해 임상적인 소견과 방사선학적 소견 그리고 검사소견 등을 종합적으로 분석하여 판단하여야 한다.

(1). 검사 방법
a : schobe검사

b : 흉곽의 확장검사

c : 고관절 운동범위 측정

매우 진행된 강직성 척추염은 새우처럼 구부정한 자세와 척추 후만으로 쉽게 진단을 내릴수 있다.

기립자세에서 흉추부의 후만이 증가되어 있고 요추부의 정상적인 관절운동이 소실되어있다.
질환이 좀더 진행되면 정상적인 시상면의 모습이 뚜렷하게 소실되며 보통 과후만증으로 진행하게 되어 심하면 전방주시가 불가능해지고, 턱이 가슴에 닿은채로 강직됨으로써 음식물의 저작이 어려워지게 된다.
요추부의 움직임은 Schober 검사로써 측정할 수 있는데 이 검사는 등의 중앙선 중 요천추이행부 상방 10cm 부위와 하방 5cm 부위에 각각 표식을 한다음 환자에게 최대한으로 전방으로 허리를 굽히라고 한 후 두 점사이의 거리의 변화가 5cm 미만이면 요추부의 운동성이 정상보다 김소하였음을 의미하는 검사이다.
늑척추관절과 늑흉골부, 그리고 흉골병 관절을 침범하면 호흡시 흉곽의 확장이 제한되는데 이 제한 정도는 남자에서는 제4늑골간에서, 여자에서는 젖꼭지 부위에서 측정하여 5cm 미만이면 감소되었음을 뜻한다.
강직성 척추염 환자에서는 고관절의 운동범위를 반드시 측정해야 하며 보통 굴곡구축 변형을 보이는 경우가 많다.
질환의 초기에 이학적 소견은 미미하고 다른 질환과 구분할 수 있을 만큼 특징적이지 않는 경우가 흔하다. 섬유 부착부의 병변(enthesopathy)은 발 뒷꿈치나, 대퇴골의 대전자부, 장골능, 척추의 극돌기 그리고 늑흉골 관절부 등을 직접 만져봄으로써 알 수 있다.
특히 천장 관절부의 침범은 동통을 유발하는 Gaenslen 검사로써 알 수 있다.

(2). 혈액검사
강직성 척추염 환자의 약 80%에서 ESR(erythrocyte sedimentation rate)이 증가되어 있으나 염증이 활발한 시기에도 정상치를 보이는 수가 있다. 따라서 ESR은 질환의 활성 정도를 나타내는 표시자로써는 적당하지 못하다.
혈청 CPK(creatinine phosphokinase)도 상승하는데 ESR 보다 좀 더 민감하고 특이도가 높아 질환의 활성도의 지침으로 사용하기도 한다.
척수액은 단백질이 약간 증가된 소견을 보이며, 말단부 관절액은 중등도의 호중성 백혈구의 증가를 보인다.
강직성 척추염에서 류마토이드 인자는 거의 항상 음성이다. 심지어 말단부 관절의 병변이 활동적이어도 음성인 경우가 많다.
HLA-B27 항원은 백인 환자의 약 90%에서 양성이며 따라서 류마토이드 인자가 음성이고 HLA-B27 항원이 양성이면서 임상적인 증세가 의심되면 방사선학적으로 뚜렷한 변화가 없어도 강직성 척추염으로 진단내릴 수 있다.

4).치료
고전적인 강직성 척추염의 모습은 질환의 말기에 나타나는 모습으로 강직된 척추, 몸이 앞으로 굽어진 자세, 목이 길게 빼어진 모습, 복부의 돌출 등으로 나타난다.

(1). 운동요법 - 주요 치료방법임

우선적으로 이 요법은 환자의 자세를 바로 서게 하는데 중점을 두고 있으며 두번째로 완전한 관절운동의 회복을 목표로 하고 있다.
환자에게 거의 모든 운동을 할 수 있고 가능하면 정상적인 삶을 살 수 있으며 테니스나 squash등과 같은 스포츠 활동도 참여할 수 있다는 점을 북돋아 주어야 한다. 여러 스포츠 중 수영이 가장 이상적인 운동으로 알려져 있다. 그러나 달리기는 꼭 금지해야 할 운동은 아니지만 종종 증상을 악화시키는 경우가 있어 가급적 권유하지 않는 것이 좋다. 만일 척추가 굳어버린 단계의 환자에서는 골다공증이 심하여 골절의 위험이 높기 때문에 접촉성 운동을 금지시키는 것이 좋다.
강직성 척추염 환자는 휴식시의 자세가 중요한데 보통 잠잘 때 단단한 매트리스 위에 반듯이 드러눕는 것이 좋고 베개는 부드럽고 자그마한 것을 사용하여 커다란 베게나 푹 꺼지는 침대를 사용함으로써 오는 경부의 굴곡변형 및 후만 변형을 방지해야한다.
하루에 15분에서 30분간 엎드려있는 자세는 후만 변형이나 고관절의 굴곡구축을 없애는데 도움이 된다. 그리고 의식적으로 서있거나 걸을 때 몸이 앞으로 굽어지는 것을 자꾸 피하려는 노력을 해야 한다. 특히 어떤 이유이건 장기간의 고정(immobilization)은 변형을 일으킬 위험이 크다는 것을 환자로 하여금 꼭 기억하게 해야 한다.
그 외 규칙적인 물리치료가 도움이 되며 초음파 치료는 말단 관절부 섬유염, 흉골병 관절 그리고 흉쇄 관절의 병변에 도움이 되나, 늑척추관절의 강직으로 흉벽이 굳어졌을 때 흉곽의 팽창을 원활하게 해주기위한 심호흡 운동은 종종 흉벽의 전면에 동통을 유발하여 별 도움이 안된다.

(2). 약물요법 (Medication)

소염제는 동통과 강직의 증상을 감소시켜 주며 운동 요법을 시작하면서 같이 사용하는 것이 좋다. Phenylbutazone 과 Indomethacin 약물이 aspirin보다 더 효과적이며 특히 Indomethacin은 부작용이 적어 우선적으로 선택할 수 있는 약물이다. 금과 penicillame제제는 류마토이드 관절염에서 만큼 효과적이지 못하다. 그 어떤 형태의 약물도 강직성 척추염의 자연 경과를 변화시킨다는 보고는 없지만 운동 요법과 병행하여 관절운동을 유지시키고 변형을 방지하는데 추천되고 있다.

(3). 수술적 요법 (Surgical intervention)

강직성 척추염 환자의 대부분은 수술적 요법을 필요로 하지 않는다. 그러나 후만 변형이 심하여 정상적인 일상생활을 할 수 없다면 신전 절골술과 같은 수술적 치료가 필요하다. 강직성 척추염의 특징적인 변형은 요추부 전만의 소실과 함께 흉추부와 경추부의 과도한 후만으로, 경추부에서 환추-축추 불안정성이 있거나 환추-후두부 관절이 이환되면 이 또한 수술적 치료를 필요로 한다.
강직성 척추염 환자의 변형 정도를 측정하는 방법으로 기립자세에서 고관절과 슬관절을 최대한 편 상태에서 턱과 눈썹을 이은 선과 수직선이 이루는 각(chin-brow to vertical angle)을 측정하는 것으로 이 각이 크다면 수술적으로 교정해야 한다. 고관절의 병변이 상당히 진행된 강직성 척추염 환자에서는 척추의 변형에 대한 교정 수술 전에 고관절 수술이 선행되어야 한다.

강직성 척추염이란  병명과는 달리 전신질환으로

척추와 천장관절의 만성염증을 주요 병변으로 척추의 통증 및 뻣뻣한 느낌을 일으키고

계속진행되면 척추 뼈가 서로 붙어  구부정한 변형을 초래되어 척추의 운동이 불가능하게 되며 

척추외에 고관절, 슬관절등의 관절염과 눈, 심장, 폐, 신장과 같은 장기에 병을 일으킬 수 있다.

강직성척추염과 유사한 병증을 보이는 질환으로 건선성관절염, 반응성관절염,
궤양성대장염 또는 크론씨  질환과 연관된 관절염드이 있는데 이들은 모두
류마티스인자 음성소견을 보여 "혈청인자 음성 척추관절병증(seronegative-
spondyloarthropathies)라고 부른다.

 

 발병 시기 : 강직성척추염은 10대후반과 20대 초반에 주로 발병하며 17세이하에
발병하면  유년기성 강직성척추염이라고 부르는데 고관절염등이 더욱 호발하는 특징이 있다.

 남녀간의  발병률 : 남녀간 발병률에는 차이가 없으나 여자에게서 증상이 경하게 나타나므로 진단이

지연되고 유병률이 감소하는 경향이 있다

                     

남녀간의 임상양상 차이점

임  상  양  상	남          자	여          자
HLA-B27  양성	90  %	90  %
진단 지연기간	3 년	10 년
증상 진행 정도	+++	+
증상 중증도	+++	+
말단관절 발병 : 초기	+	++
말단관절 발병 : 이후	+	+++
척추 강직	++	+
경추 증상	+	++
천장관절염	+	+++

 

 아직 원인은 모른다. 유전적으로 호발 인자가 있는 상태에서 감염등 다른 환경적

          요인이 발병원인으로 추정한다.          

1) 유전 : 환자의 90%가 HLA-B27인자를 갖는다. 강직성척추염 환자가 친척이 있는  HLA-B27인자

         보유자는 강직성척추염이 발병할 가능성이 12%로 그렇지 않은 보유자 보다  발병 확률이 6배 높다.

2) 클레브지엘라 폐렴균 : 클레부지엘라 폐렴균 항원과 HLA-B27 항원의 아미노산 배열이 유사하고

         대변에서 클레브지엘라 폐렴균의 검출과 강직성척추염의 활성도와 상관관계가 높다.

3) 장내세균 : HLA-B27 양성 환자의 장에서는 모든 균에  반응하는 항원을 갖는 균이 검출되지만

         HLA-B27 양성 정상인에서는 검출되지 않고 궤양성대장염을 치료하는 썰파살라진이 강직성

         척추염에도 효과가 있어 장내 세균이 원인으로 추정된다.

4) 기타 요소 : 미국인의 7%가 HLA-B27인자를 갖고 있지만 그중 1%만이 발병을 하여 유전 이외의 다른

         요소가 관여하는 것으로 추정된다.

 

 증상 : 요통과 조조강직 즉, 특히 아침에 허리가 아프고 뻣뻣하며 구부리기 힘들다가 시간이 지나면서

       점차 나아진다.

       약 20%는 관절염이 초기증상으로 나타난다.

       드물게 심장의 전기유발장치에 이상이 생겨 심장박동수가 낮거나 심박출량의 감소를  보이거나

       대동맥 기시부의 염증으로 대동맥판막 부전증이 발생하여 숨가쁨, 어지럼증, 심부전이 발생하기도 한다.

       신장에 아밀로이드가 축적된 신부전이 유발되어 만성피로, 메스꺼움이 나타나고  때로 투석이 필요할

       수도 있다.  

 

 진단 :

1) 이학적검사 : 척추의 유연성 감소, 천장관절 주위의 압통, 흉곽 팽창의 감소

2) 엑스레이 ; 발병 초기에는 특이소견을 보이지 않고 진행되면 천장관절염 소견, 척추골의 사각형화(squaring),

    척추의 대나무 모양(bamboo spine) 변형.

3) 혈액검사 : HLA-B27 양성, ESR 증가, CRP 양성반응

 

 치료

1) 약물치료 : 염증을 억제하기 위하여 인도메타신(indometacin), 톨메틴, 설린탁, 나프록센등 진통소염제를

        투여한다. 부작용으로  메꺼움, 복통, 설사, 위궤양등이 나타날 수 있다.

        염증의 호전이 없으면 스테로이드나 썰파살라진(sulfasalazine)을 투여하고 그래도 호전이 없으면

        면역반응의 감소를 메소트레세이트(methotrexate)등 항암제를 투여 하기도 한다.

2) 면역치료 : 혈장교환술(plasmaexchange)

3) 물리치료 : 척추의 유연성과 바른자세, 흉곽의 팽창능력을 유지하는데 목적이 있다.

        대개의 환자가 허리가 구부정한 상태로 강직되어 뒷머리, 등, 발뒤꿈치를 벽에 대고 서기가 어려워지므로

        항상 똑바른 자세를 유지하고 척추 신전운동을 실시하며 되도록 베개를 베지 않고 자도록한다.

        작업자세나 환경을  구부정한 자세가 유발되지 않도록 고쳐야한다.

        흉곽의 늑골접합부가 강직되면 흉곽의 팽창이 안되어 숨이 차게 되므로 깊게 숨쉬는 운동을 열심히 하여

        흉곽의 유연성을 유지하여야한다.

        수영은 전체적인 유연성을 유지하는데 매우 유용하며 문제가 되는 관절염이 없고 가능하다면 어떤 운동도

        제한할 필요는 없다.

        다른 장기의 질환은 각각의 상태에 따라 치료를 하여야 하며 담배는 폐의 기능을  더욱 떨어뜨릴 가능성이

        있으므로 삼가야한다.

4) 수술치료 : 고관절염으로 관절강직이 초래되면 인공관절치환슬이 필요하고 척추의 굴곡변형이 심한 경우

        바른 자세를 위한 절골술등이 필요할 수 있다.

 Human Leukocyte Antigen B*27 (subtypes B*2701-2724) is a class I surface antigen encoded by the B locus in the major histocompatibility complex (MHC) on chromosome 6 and presents microbial antigens to T-cells. HLA-B27 strongly associated with a certain set of autoimmune diseases referred to as the "seronegative spondyloarthropathies". In the general population, about 8% Caucasian, 4% African, 2-9% Chinese, and 0.1-0.5% Japanese have the HLA-B27 antigen. In Northern Scandinavia (Lapland), 24% of people are HLA-B27 positive while 1.8% have ankylosing spondylitis (AS).